Corte Constitucional: negarse a autorizar medicamentos POS sin soporte médico viola el derecho a la salud
La Corte Constitucional de Colombia consolidó su jurisprudencia sobre el derecho a la salud frente a negativas de EPS, señalando que una entidad promotora de salud no puede negar un medicamento incluido en el Plan de Beneficios en Salud (PBS, antes POS) amparándose en criterios puramente administrativos o presupuestales, cuando el médico tratante lo ha formulado expresamente.
Regla jurisprudencial
Según la línea trazada por la Corporación, para que una EPS pueda negar válidamente un medicamento del PBS, debe demostrar al menos una de estas condiciones:
- Existe una contraindicación médica documentada para ese paciente en particular.
- El medicamento prescrito ha sido sustituido por otro de eficacia equivalente, con criterio médico previo — no administrativo.
- El servicio no es médicamente necesario según el concepto del médico tratante (no el del auditor de la EPS).
La Corte ha advertido que los comités técnico-científicos de las EPS no pueden reemplazar el criterio del médico tratante cuando se trata de un medicamento ya incluido en el plan de beneficios. El concepto del auditor de la aseguradora tiene menor peso probatorio que el del médico que conoce al paciente.
Consecuencias procesales para el abogado
Cuando una EPS niega un medicamento del PBS sin soporte médico, la tutela tiene un alto porcentaje de éxito. La jurisprudencia ha establecido que:
- El juez de tutela debe presumir la vulneración del derecho a la salud ante la negativa de un medicamento formulado.
- La EPS debe suministrar el medicamento de forma inmediata mientras se define el fondo.
- El accionante no está obligado a agotar recursos administrativos previos cuando hay urgencia médica.
Este tipo de casos es especialmente relevante para abogados que atienden personas de la tercera edad, pacientes oncológicos o con enfermedades crónicas que dependen de medicamentos de alto costo incluidos en el PBS.